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走读申请审批表

申请人姓名


性别


专业班级


籍贯


系名称


原住宿寝室


走读申请理由

注:因病走读需提供县级以上医院诊断证明。

走读纪律及安全责任告知

1.学生走读一般是周村本地且离校较近,家长同意;特殊情况外地生走读需家长陪同居住。

2.学生在家及途中安全由学生及家长全面负责,家长要加强对学生的安全、学习教育。

3.走读生必须严格遵守学校一切规章制度,参加学校及班级组织的一切集体活动。

4.走读生不得在学校留宿,不准进入学生公寓。

校外住房(租房)详细地址

注:外地租房者需提供租房合同及家长暂住证

家长联系方式、学生本人联系方式

注:须附家长身份证复印件。

学生责任承诺


家长责任承诺及意见

注:家长需当面亲笔签署承诺及意见。

系学管主任

审批意见

所有审核材料已审阅属实,并在
签字(盖章) 年 月 日

所在系
审批意见

签字(盖章) 年 月 日

签字(盖章) 年 月 日

学生工作处
审批意见

签字(盖章) 年 月 日

公寓管理中心备案(退宿)

签字(盖章) 年  月 日